컴퓨터공학 동문회 장학금 신청서

( 2012 년도  1 학기)

본 인 인적사항	성 명		주민등록번호	-
소 속	대학 학부 (계열)	학 번
주 소
연락처	E-mail		전화		핸드폰
은행계좌	은행	계좌번호:	예금주:
보 호 자 인적사항	성 명		관계		직업	직장명: 직위:
거주상태	자가, 전세, 월세, 기타
주 소		Tel)
가 족 사 항	성명	관계	생년월일	직업	근무처 (학생은 교명 기입)	직위	연소득
보호자 건강보험료 납부기준 분류	①부모가 건강보험료를 모두 납부: □ ② 부모(보호자)중 한분만 건강보험료를 납부: □ 편부.편모가정 □ (②번 해당자중 표시)
③부모(보호자)가 건강보험료 안내고 형제등의 건강보험증에 등재: □ ④ 부모가 의료급여수급권자 : □
※장학금신청자 필수기재항목임 (2011년 월평균건강보험료 기준작성)	부	원		세목별과세(납부)금액 (10년 주택세+토지세+ 건물세 합계금액)	부	원
모	원	모	원
기타사항 (해당자)	국민기초생활보장수급권자 □ 국가유공자장학금대상자 □ 소년소녀가장 □ 아동복지시설퇴소자 □
제출서류 장학금 지원 필요 사유 (500자 이내)	- 가정형편등 장학금 신청 사유를 구체적으로 기재바람
2011 년 월 일 신청인 (인)